Caso clínico
Se trata de un varón de 33 años de edad, que consulta por dolor en hipocondrio derecho de un mes de evolución y subictericia conjuntival aparecida en la última semana.
No hay datos relevantes entre sus antecedentes personales o familiares. Es fumador, bebedor ocasional, y no sigue ningún tratamiento crónico. En mayo de 2007 sufrió una fractura de clavícula, y nunca ha tenido ingresos hospitalarios médicos.
A su recepción por parte de nuestro servicio el paciente relata una historia de un mes de evolución de dolor insidioso, leve-moderado en cuanto a intensidad, continuo y localizado en epigastrio e hipocondrio derecho. Sus molestias empeoraban con la ingesta, apareciendo náuseas y algún vómito aislado. Por esta razón consultó hasta en dos ocasiones a su médico de familia, que le prescribió medicación sintomática, sin que el paciente obtuviera mejoría de sus molestias.
Por ello decide consultar al especialista en Aparato Digestivo. Este objetiva en el paciente un tinte ictérico conjuntival, y durante la anamnesis descubre que en los últimos días también ha presentado coluria, sin acolia, signos que él mismo había tomado como banales y no había comentado a su médico de cabecera. Con todo esto, el especialista realiza una ecografía abdominal en su propia consulta, hallando dilatación de la vía biliar intra y extrahepática, sin que pudiera constatar la causa de la misma. Ante estos hallazgos, redacta un informe clínico y remite al paciente a la puerta de urgencias de nuestro hospital para que el equipo de guardia de nuestro servicio lo evaluara y procediera a ingresarlo para estudio de su afección.
La exploración física fue anodina, con la consabida ictericia conjuntival, dolor a la palpación en epigastrio y en hipocondrio derecho, sin más hallazgos. Todas las constantes (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca, saturación de oxígeno, etc.) fueron estrictamente normales.
Así, con el diagnóstico inicial de ictericia obstructiva dolorosa a estudio, queda ingresado a nuestro cargo.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial?
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza?
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico?
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Aquí esta la solución:
caso02
7 comentarios:
A pedido del kabecini pa q veas q no arrugo mela :
1. Segun la clinica es un Sindrome Icterico - y - Sind. Doloroso abdominal
2. Complentaria con la TAC y Fosfatasa alcalina
3. Mi sospecha es: Litiasis biliar. Dx Diferencial ... tumor de las Vias biliares o del pancreas - o una inflamacion de las vias biliares.
4. El Procedimiento con certeza fue la ECOGRAFIA . pOR QUE? .. por que al determinar que la ictericia se acompaña con coluria, nos indica q es de predominio DIRECTO ... entonces lo primero q se debe hacer es confirmar si el problema es obstructivo. Razon por la cual lo indicado es un procedimiento NO INVASIVO de bajo costo en nuestro medio como es la ECOGRAFIA ...
5. Para determinar el tratamiento primero tenemos que descubrir la causa de la obstruccion (POSIBLE INTERVENCION QUIRURGICA)... pero como mi paciente esta sufriendo por un dolor abdominal agudo, io le daria antiespasmodicos y aines ...
Weno ... q opinas ps HEMER tu q eres el experto ... y Ud Dr Asenjo (Delegado de Gastro)... jaja... DEMUESTREN EL LEVEL PS ..
ATTE EL PREPA
jajaja me olvide de comentar algo mas ... Dilatacion de las vias biliares NO SIEMPRE ES SINONIMO DE OBSTRUCCION .. es por eso que solicito el la prueba de FOSFATASA ALCALINA ... y solicito la TAC para visualizar mejor la causa de la obstruccion (en caso sea obstructivo) .... aunq es mas q seguto =P
el Prepa !!
Indudablemente el sd inicial es un Ictérico obstructivoa predominio directo(x la coluria) habría que realizar nuevamente el exámen físico, buscando talvez un sx de Murphy o un "globo biliar" en el hipocondrio derecho, quizas puede ser un tumor de pancreas, hígado o bulbo duodenal por la vecindad de las estructuras, que no se vería en la ecografía por su baja ecogenicidad, habría q reconsiderar una segunda opinión de ecografía abdominal para buscar alguna estensosis en los conductos biliares, y si es q hay posibilidad una TAC O RM.
o sino como dijo tellito: interconsulta a otro especialista jejejeje
Dx: podría ser un CA. De cabeza de Páncreas, por la ictericia, dolor epigástrico que se irradia a hipocondrio, Sm GI como nauseas, vómitos, coluria, además la dilatación de la vía biliar intra y extrahepática
DX diferencial:
Pancreatitis, el tipo de dolor tendría q ser en cinturón, además de un abdomen en tabla lo que no tiene el paciente
Ca de vesícula biliar: cursa con ictericia, coluria, fiebre, hepatomegalia (siendo esta s 2 última ausente)
Litiasis biliar, no se muestra por ecografía, aunque existe una posibilidad de Barro Biliar, En una colecistitis el dolor se irradia a espalda, además existe acolia
PD: hacer denuevo el examen fisico faltan catarteristicass semioooolooogicaaa ¡¡¡ juju
para dx: Ultrasonografía abdominal (con Doppler en color). Bioquímica hepática completa, coagulación, amilasa, lipasa, proteínas totales y albúmina; así como CA 19,9.
si fuera positivo para ca. de pancreas casi no responde al tratamiento radioterapéutico, quimioterapéutico ni inmunológico. Así pues, la resección quirúrgica es el único
ae marco ... semiologiaaaaaaa ¡¡¡¡
y lo uoltimo que haria es : InterConsulta a tellito fiu fiu ¡¡
definitivamente descartada la litiasis biliar. Me quedo con las Neoplasias de organos vecinos : Hígado, pancreas o dulbo duodenal. Coincido cn la bioquímica hemer, mas no con la eco doppler, el cuadrante superior derecho es una zona muy vascularizada, no te va aportar mucho. Apostaría a una TAC abdominal. Me late que el compromiso es tanto hepático y pancreático, quizas multiples nodulos en neoformación. Weno ya se verá...quien da máss
Consultando con el Dr. De La Cruz ... sigo firme en mi primer Dx. Litiasis biliar, xq la Eco no es tan sensible, los calculos pueden ser muy pekeños o pueden estar situados en la porción distal del coledoco =P. dnd no se pueden ver por ECO. Pero realizariamos un examen de fosfatasa alcalina para estar seguros que es un problema obstructivo, y de ser asi ... con TAC visualizariamos mejorshhhh. pRIMERO realicemos una TAC. En caso no sea un problema obstructivo, recien deberiamos pedir examenes de función hepatica como dijo Hemer, ademas pensando en q no todos los pacientes tienen dinero como para realizarse todos los examenes.
El Dr. De La Cruz dijo q la diferencia basicamente esta en la clinica ... y si fuera una obstrucción por Neoplasia cursaría SIN DOLOR. Y este paciente tiene Sindrome Dolorosa ABdominal ... Esto me aleja un poco del Dx Por Neoplacia.
mARcO eRazmo Por q descartaste definitivamente mi Dx d Litiasis???? jaja
Creo q sigo ganandooo joojoo .... Pero es suerte no?? jaja.. q dira el Delegado d Gastro ... Dr Asenjo Heredia ... jajaja ...
Atte el Prepa!!!! xD "muerto pero feliz"
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